新医改临盆，我们还要跨几道槛？

  千呼万唤中，新医改终于在2008年到来之际揭开神秘面纱。２００８年１月７日，全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，有关医改指导意见和配套文件已基本形成，２００８年将选择部分地区对医改重要内容开展试点。陈竺日前已透露医改的一些关键问题，提出要逐步取消以药养医机制，公立医院实行医药收支分开管理，同时适当提高医疗服务价格，加强政府投入兼顾医疗服务供方和需方，勾勒出我国基本医疗改革的公益化方向。

　　从2005年7月“中国的医疗卫生体制改革从总体上讲不成功”论断引起的举国哗然，到2006年8月医改工作小组成立起草方案，将近两年半的时间里，由于利益取向和观念冲突，各方基于不同立场激烈交锋。新医改终将问世。2008年“看病难”、“看病贵”依然是万众瞩目的焦点议题。面对盘根错结的利益链条，新医改能否破解多重困局？

　　围绕医改最受关注的几大问题，本报记者邀请了北大版医改方案主要参与者、北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授，东南大学卫生法学研究所所长张赞宁教授，上海流通经济研究所所长汪亮，北京宝蓝汇医药咨询首席咨询师李海林，为即将临盆的新医改号脉。

　　“医药分开”能降药价吗

　　正方

　　医药分开最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案。

　　汪亮：过去的医疗卫生体制改革是“给政策不给钱”，允许医院可以将药品加价15%卖给患者，结果把公共医疗机构赶上了市场，把其营利驱动逼了出来，以看似公益实质经营的身份，在药价上做文章赚钱，最终导致药品价格虚高。

　　现在新医改方案提出，公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，希望以此切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。我认为，与此同时，必须恢复原先对公共医疗机构的财政投入，提高医生收入，从而消解其内生的营利动机，才能有效降低药品价格。

　　李海林：“医药分开”是现阶段之必须，分开的必要性主要是从行政管理及经济利益角度看。但由于医疗服务的特殊性，从用药安全角度看，“医”与“药”又不能分开，分开有悖“医理”。在技术层面应构建“医”与“药”更紧密的关系，切实提高医师、护士、药剂专业人员的专业素质，贯彻“医药分开不分家，精医通药人所愿”的施治原则。

　　我认为“医药分开”最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案，首先要对药物的品种进行梳理，确保能够进入用药目录的药品都是真实低价的。优质低价的药如果进不了医保目录也是白搭。现在的医保目录实际上已成为回扣药的集结地，医保目录的配套改革同样势在必行，才能切断医生与药商之间的利益链。所以，医保、医药、医疗之“三医”联动是成功改革的保证。

　　反方

　　导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。

　　刘国恩：“医药分家”如果没有解决好医疗机构的补偿机制问题，对医疗服务行业将是摧毁性的打击。以药养医这么多年，现在从医院把药房收入剥离出去，少了这一块收入，要么国家把医疗服务价格放开，要么财政把这15%的药品加价收入全部包干给医院，但现在县级财政一般都比较困难，指望财政补贴最终可能会失望。

　　而且，长期执行将不利于调动医务人员的积极性。如某试点城市对试点的社区卫生服务中心实施收支两条线，财政补贴运作后，出现了效率直线下降的新问题。据调查，财政补贴前，医生看病、开药积极性很高，平均每名医生一天看20名病人，但实施财政补贴后，由于干多干少一个样，医生一天只看两名病人，其余的能拖就拖，能赶就赶，又回到了吃大锅饭的年代。

　　张赞宁：导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。实行“收支两条线”，可以从制度上保障医保资金不被挪作他用。

　　但我对“医药分开”的前景并不乐观，按照中国国情，几千年来“医”与“药”从来是不分家的。在上世纪80年代以前，医疗体制也是“医”“药”不分，却药价平稳，并未出现当今的看病贵现象。当今的症结，主要出在医疗管理体制上，确切讲是由于政府对药品市场监控的缺位，造成药品价格失控，许多药品只要换一种名称或对剂型稍作调整，价格就成倍甚至成十倍上涨。在暴利面前，药商们以给医生回扣等不正当竞争的方式进行促销，已成为医药业界的一种潜规则，谁要是不遵循这一潜规则，便可能被淘汰，无疑这些增加的支出都是要转嫁给患者的，这才导致了药价虚高。因此我认为，不能单纯冀望靠“医药分家”来实现药品降价。

　　全民医保能否解决城乡“剪刀差”

　　正方

　　卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。

　　张赞宁：2000年6月，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统绩效评估中，卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。其中，城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。我认为，新医改方案必须要解决这一问题。而实行“全民医保”是解决城乡“生命价格剪刀差”的关键措施。

　　反方

　　现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。

　　汪亮：过去的医疗保险实际上是一种伪社会保险。真正的医疗保险是由政府财政、个人和企业三方共同缴纳构成。而我们现在是个人和企业两个主体，政府缺位。

　　目前财政收入年年在涨，在社会保障中却体现不够。在这一现状下的医保全覆盖，反而使企业负担加重，个人压力加剧。因此真正要搞好全民医保，必须要体现出政府的二级分配。

　　李海林：现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。根据我们的调研，新型农村医疗合作制实施以来，农民的负担反而加重了，这大大出乎人们的意料。以前农民看病如果没有报销，可能花费30元；现在有了报销，同样的病，治疗费用恐怕需要100元，报销50%后还得掏50元。小病大治、开大处方的现象，使新型农村医疗合作制度几百亿的资金投入反而起到反作用。因此在实现全民医保“广覆盖”的同时，“如何看好病”、“如何用好钱”的监管配套措施必须到位。

　　【数据】

　　我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。

　　1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04%的水平。

　　2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。而在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担。

　　2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%至40%。

　　在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位；在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。

　　政府加大投入能否补“窟窿”

　　正方

　　政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上。

　　刘国恩：国家的财政投入至关重要。关键是投资路径应该通过补需方来建立国民健康保险，购买医疗服务才有可能实现政策初衷。

　　因此政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上？医疗服务与购物、吃饭有共同的性质，即通过供方和需方的交换过程实现。如果政府把钱都投给医疗服务的供给方，怎么能保证人人都是活雷锋，按照人们的设想珍惜钱而不乱花钱呢？

　　政府的作用应该是帮助弱势群体消费医疗产品，建立补需方的基本医疗保障网，由政府出钱补给需方，为城镇居民建立基本医疗保险，最终覆盖全民。让每个百姓通过医疗保险选择医疗服务，促使医疗机构提供更优质更有效的服务。并通过老百姓的手去补给供方，这样才能引导每个公民参与、执行和监督医疗服务。

　　希望在2008年，国家加大建设性财政向公共财政转型的步伐，拿出更多资源来为公共建设投资，并把有限的卫生财政资源投入到补需方。

　　张赞宁：我国对卫生的投入过低是事实。我国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，占GDP的0.5%左右，大大低于世界平均水平。要实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标，加大政府对医疗卫生的财政投入，是实现这一目标的基本保障，而这给医药行业和医疗机构带来的影响必然是巨大的。

　　首先，政府加大投入可以使医疗负担的不公平状况得到改善。而这必然会使目前紧张的医患关系得到有效改善，进而使医患关系在一个良性循环中运转。其次，由于医疗投入的相对充足，加上其他防范措施的完善，医药行业的不正当竞争，亦有望得到有效遏制。

　　我一贯主张应当将卫生资源主要用于常见病、多发病及主要流行病和传染病的治疗和研究上，对高精尖的医学投入应予以控制和减少。

　　汪亮：医改失败最主要的原因就是“给政策不给钱”。政府必须加大投入，但作为发展中国家，目前的投入必须首先用于保证“广覆盖”上。“广覆盖”应是最基本的医疗保障，而不是疑难杂症的保障。覆盖层次应该从低到高，先投入在基础社区卫生医疗上，而不是大量投入在三级医院。

　　因此政府在投入时，首先要重新对“广覆盖”的层次进行重新构架，其次要改变过去只投硬件不投软件的思路。过去的政府投入基本用在医疗设施的改善，而忽略了医疗服务最关键的“人”的因素。并且应该对现有医疗机构进行重新布局梳理，该关闭的关闭，该转制的转制，而那些被纳入公共医疗体系的人员，从事的是公共服务事业，理应享有公务员待遇。

　　反方

　　“非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。

　　李海林：不少人认为，政府投入不足是导致“以药养医”，从而使老百姓看病难、看病贵的症结。但实际上，国家通过不同方式也投入了不少，关键是“如何用好钱”的问题没有得到根本解决，缺少一个合情合理合法地用好钱的体制。

　　有公共卫生专家推算，政府投入1元钱到公共卫生系统其作用相当于卫生系统从社会收入5元钱。高出的4元钱，1元用于筹资，0.5元用于医院增收，还有2.5元流入了“黑洞”。因此“非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。解决“如何看好病”和“如何用好钱”这两大问题，才是医改方案成功的必要条件。

　　新医改强调加大政府投入，其产生的千亿增量资金，对医药行业毫无疑问是重大利好。但这些资金流入行业后，究竟“好”了谁，“好”了合法的还是非法的？恐怕还要看医改的组合拳怎么打。

　　政府主导会否“扼杀”市场机制

　　正方

　　由于医疗卫生的特殊性，在世界各国都不是单纯的市场经济运作，必须要求国家进行宏观调控和主导。

　　张赞宁：有人担心在“政府主导”的名义下，政府大包大揽，可能倒退到过去的计划体制。这个担忧是不必要的。由于医疗卫生的特殊性，在世界各国都不是单纯的市场经济运作，必须要求国家进行宏观调控和主导。

　　当然，医疗机构的运作依然应该是市场行为，加大政府投入不等于计划经济，这与市场经济也并不矛盾，关键在于由谁来买单。所谓“政府主导”，是要在市场运作中，能保证卫生事业的公益性和福利性特征不变，在医疗机构市场运作的同时，加大国家投入，这样才能减少患者支付，做到卫生资源配置的相对公平与公正，实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标。

　　反方

　　将医疗笼统地定义为“公益性”，将公共和公益混为一谈，实际是个误区。

　　刘国恩：我一直强调医疗服务需要市场竞争。市场竞争应贯穿于医疗体系各方面：一是药品定价问题；二是采用社会医疗保险制度，构建团购医疗服务的竞争格局；三是建立对医疗保险基金管理的竞争机制，防止基金管理的新垄断。公民参与保险购买服务，管理国民保险基金的机制也要公开、公正、公平，基金管理机构可以是政府、非政府组织，也可以是私人保险公司。开放的竞争必然创造社会的进步和经济的效率。

　　而政府主导，不是既出资又承包，把费用全部用在国有医院上面。政府对医疗服务的干预，应该区分服务的生产和消费两大层面。首先，政府应该发挥宏观调控和政策杠杆的强制优势，出台政策旨在调动一切可以调动的社会资源，参与医疗卫生服务供给能力的建设和发展。其次，公共财政应该加大对卫生筹资的投入，建立国民医疗保险体系。

　　汪亮：将医疗笼统地定义为“公益性”，将公共和公益混为一谈，实际上是个误区。医疗事业按性质分为公共性、公益性、经营性医疗服务。三种性质应该分别由不同主体来兴办，根据不同服务对象，来定位各自的职能。

　　国家财政来自于公民纳税，提供公共医疗服务是政府理应承担的责任。政府应该兴办的是广覆盖的公共性医疗服务，但不能直接主办，而是财政出资，委托第三方专业机构对其进行管理，提供最基本的医疗服务。

　　公益性医疗服务则由慈善组织等社会力量兴办，针对特定人群，资金来源于捐赠善款。作为公共医疗的有效补充，政府甚至可以通过购买服务将其纳入准公共医疗服务。而在政府管理之下，有行医资格的经营性医院，主要提供给需要高端服务的高端人群。在多元需求格局的今天，同样应该存在。

　　医改要树立的第一个理念就是要完全摒弃由政府统一包办。所谓“政府主导”，不能走向政府大包大揽的误区。政府应该从建设型政府向公共服务型政府转型。应该按性质重新划分三类医疗服务体系，从而对政府和社会力量进行不同定位，分类管理指导。

　　总之，医疗事业应该由政府和社会力量共同来办，社会资本可以是有益补充，而不能排斥在医疗之外。

　　李海林：“十七大”报告中明确提到“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”四分开原则，我认为要加上“收入与支出分开”这一条。医改“政府主导与市场经济相结合”的原则决定，政府主导要“主导”到位，市场经济也要“市场”到位。不能因为“政府主导”，就把市场“枪毙”了。回扣药和广告药用公共资金买单等现象不根本解决，“公益”搞不好会成为某些利益集团吃“唐僧肉”的豪宴请柬。破解“伪公益化和伪市场化”是公众关注的核心问题之一。

　　医疗服务价格应该提高吗

　　正方

　　现在，医疗服务中的劳动价值没有得到充分体现，而是畸形地体现在药品价格中。

　　张赞宁：我认为提高医疗服务价格非常合理必要。目前，医院的药品收入占总收入的50%-70%，如果拿掉这部分，医院运营将难以维系，补偿机制必须到位。并且医生作为一项高技术含量、高风险的行业，在世界各国都享有很高的待遇。而事实却是，中国医生的工资收入在全世界医务界排名倒数第一。

　　过去大家把对医疗体制的矛盾转嫁到了医院和医生的头上，但实际上，这和政府的投入有关。因此在“医药分家”的同时，我们必须要提高医生收入，但同时也要降低患者支付，这中间的差额就需要国家通过增加政府投入来弥补。医疗服务价格的提高部分应由政府掏腰包，而非老百姓。

　　汪亮：提高医疗服务价格很有必要。现在所有医疗服务中的劳动价值都没有得到充分体现，而是畸形地体现在药品价格中。要提高医疗服务价格，首先要制定一个统一的体现公共医疗特征的收费标准。其次，提高部分不应完全由消费者承担，而应由政府承担大头。

　　现在有不少人担心提高医疗服务价格，可能导致另一轮“看病贵”现象。这种担忧也是存在的。因此，在目前药品价格没有控制到合理区间之前，提高医疗价格尚不可行。

　　反方

　　提高医疗服务价格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治疗需求的患者“赶”出医院，甚至让更多人住不起院。

　　李海林：提高医疗服务价格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治疗需求的患者“赶”出医院，甚至让更多人住不起院。

　　国家在医疗上的投入并不低，我认为医院真正需要在“节流、开源”上下工夫。“节流”方面，医疗机构中的药品、器械、耗材、设备等物资层面的东西应通过真正市场化方式，让其回归真实价格。根据调研，如果回归真实价格，平均每年医疗机构的物质采购成本可下降50%以上，全国可节流3000亿元以上。“节流”的成效还会带来医疗负担下降，让很多看不起病的人看得起病了，会把整个医疗健康产业“蛋糕”做大，给医疗机构带来更多技术性收入，从而达到“开源”之效。“开源”上，国家再“补供方”一点，全国600万医疗健康从业人员的“体面生活”问题就能彻底解决。

　　【相关链接】

　　医改十四年

　　1994年　国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。

　　1998年　国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。

　　2003年　SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。

　　2005年7月　国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告披露，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致。“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。

　　2006年８月　国务院成立１６个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长。

　　2007年1月　由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议。随后，医改协调小组决定委托７家海内外研究机构独立制订方案。

　　2007年5月底　8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。

　　2007年7月23日　国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调――补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。

　　2007年9月　国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院。

　　2007年12月　卫生部部长陈竺向全国人大常委会报告医改的有关情况，明确：确立公共医疗公益性，逐步取消“以药补医”机制。卫生部有关官员透露，医改方案将提交2008年3月的“两会”讨论。陈竺也表示：“将尽快拿出人民满意的医改方案。”